Reconstrucción Mamaria
Introducción
La reconstrucción mamaria es ampliamente aceptada como un apartado más dentro del tratamiento del cáncer de mama, debido al reconocimiento de los beneficios psicológicos y fÃsicos que representa la misma para la mujer.
La reconstrucción puede ser inmediata o en el momento que se realiza la mastectomÃa (amputación de toda la mama), o se puede ser diferida, es decir, luego de terminar los tratamientos para el cáncer, ya sea, cirugÃa, quimioterapia, radioterapia, etc.
La pérdida de la mama causa en la mujer problemas de tipo psicológico, psico-social, con alteración de la imagen corporal, pérdida de la autoestima, disfunciones sexuales; esto unido al miedo de la enfermedad y a la necesidad de enfrentarse a tratamiento prolongados, con frecuencia desembocan en una depresión, además que la ausencia mamaria será siempre un recuerdo continuo de que se padeció cáncer.
Las prótesis externas son incomodas e implican modificaciones en la forma habitual de vestirse y limita su vida social.
La reconstrucción mamaria ayuda a superar estas circunstancias permitiendo la reincorporación de la mujer a la vida social, laboral y familiar de forma rápida y en las mejores condiciones al minimizar las secuelas de la mastectomÃa.
Se podrÃa decir que la reconstrucción esta indicada para todas la pacientes que asà lo desea, y va a depender del tipo de tumor y del tamaño de la mama si se realiza de manera inmediata o diferida. Es importante acotar que la reconstrucción NO afecta de forma negativa la evolución de la enfermedad, ni enmascara o retarda el diagnóstico de posibles recidivas locales.
La reconstrucción mamaria tiene por objetivo conseguir una forma adecuado de la mama reconstructiva, con una simetrÃa aceptable en relación con la otra mama y de eso depende la técnica que se prefiere para llenar las expectativas de la mujer.
Riesgo Quirúrgico General
Como en toda intervención deben valorarse la viabilidad anestésica y la patologÃa asociada (estado inmunitario, cirrosis hepática, cardiopatÃas o severas alteraciones del funcionalismo respiratorio, etc.), que podrÃan interferir negativamente en la evolución post-quirúrgica. Dado que este tipo de intervenciones están encaminadas a mejorar el estado psicológico de la paciente, no deberá someterse a la paciente a un riesgo innecesario.
Opciones de Reconstrucción Mamaria
Existen diferente formas de reconstruir la mama. Basándose en sus circunstancias personales, su médico le ayudará a decidir el método mejor para usted, como: estilo de vida, salud, configuración corporal, tamaño del pecho, elección personal, calidad y cantidad de la piel.
La reconstrucción mamaria puede realizarse utilizando su propio tejido corporal, con la ayuda de implantes mamarios o mediante una combinación de su propio tejido con un implante mamario.
Reconstrucción Mamaria Utilizando Implantes o Prótesis
Desde hace muchos años se encuentran disponibles las prótesis mamarias como sustituciones del volumen de la glándula extirpada.
Las prótesis que actualmente se encuentran es uso son:
1. Prótesis en gel Son de gel de silicón con volumen fijo.
2. Prótesis de doble cámara Están constituidas de un núcleo de gel de silicón, y alrededor del mismo una cámara de solución fisiológica.
3. Expansor o prótesis expansora Contiene solución fisiológica, la cual se introduce por medio de una válvula, que en la mayorÃa de los casos se encuentra en la misma prótesis. Son temporales.
4.Expansor permanente Tienen una parte externa en gel de silicón, y una parte interna a la que le introduce solución fisiológica mediante una válvula que se encuentra en el tejido subcutáneo.
5. Prótesis Salina Se rellenan de solución fisiológica en el momento del implante.
6. Prótesis de hidro-gel
7. Prótesis con recubrimiento de poliuretano Se ha visto que el poliuretano disminuye los riesgos de la cápsula fibrosa.
Reconstrucción Mamaria en Dos Etapas
Es una opción que goza de gran popularidad. Este procedimiento se puede realizar en forma inmediata o diferida.
Se coloca un exspansor tisular amamrio en la zona de la mastectomÃa o de la cicatriz, y el médico llega gradualmente el expansor con suero fisiológico, un lÃquido parecido al agua salada. Durante este proceso, la piel se estira y crece gradualmente para dar cabida al implante. El cuerpo se adaptará lentamente al crecimiento del implante igual que el cuerpo de una mujer se adapta al crecimiento gradual de su estómago durante un embarazo. En una segunda etapa se extrae el expansor y se reemplaza con una prótesis permanente.
Ventajas
Se trata de una técnica simple, de escasa morbilidad operatoria en la paciente (corta duración, sin pérdida de sangre importante), en la que no se crean cicatrices adicionales debido a que la colocación y substitución del expansor y de la prótesis, se realiza por la misma cicatriz de la antigua mastectomÃa y la mama reconstruida tendrá unas caracterÃsticas cutáneas muy similares a las de la mama contralateral, dado que la piel es de la misma zona torácica anterior asà como la paciente presentará sensibilidad en la mama formada. La estancia en clÃnica es corta (generalmente menos de 24h.).
Inconvenientes
Aunque aparentemente lo parezca, no es una técnica fácil. Precisa dos tiempos quirúrgicos (colocación del expansor substitución del mismo en un segundo tiempo por una prótesis). Puede presentarse una posible contractura capsular periprotésica (o mama dura y deformada), al tener que colocar material sintético. Asimismo, ambas prótesis, en conjunto, son caras. Otro de los problemas que plantea esta técnica, es la dificultad de poder obtener un buen surco submamario.
Además, en ocasiones, las mamas reconstruidas mediante la técnica de expansión, tienen tendencia a quedar demasiado altas, en relación con la mama contralateral, defecto éste que puede ponerse en evidencia al utilizar un vestido escotado.
Reconstrucción Mamaria en una Etapas
En estos casos la prótesis es un expansor tisular y un implante a largo plazo. Estos implantes se utilizan en la reconstrucción mamaria en una etapa, procedimiento que esta gozando cada vez más de popularidad entre médicos y pacientes, ya que solo necesita someterse a una operación quirúrgica, en lugar de dos o más.
En este tipo de reconstrucción se coloca en implante-expansor al igual que la reconstrucción en dos etapas, pero esta prótesis tiene un dispositivo pequeño o domo que se coloca cerca de la pared toráxico, y es en esta zona donde se realiza la inyección de suero fisiológico. Posteriormente por una cirugÃa sencilla con anestesia local y ambulatoria se remueve el domo.
Reconstrucción Mamaria Utilizando su Propio Tejido
Colgajo Toraco-Dorsal
Se recurre a esta técnica cuando, el músculo pectoral o el que esta debajo de los pechos es fuerte, pero la piel es insuficiente y/o poco elástica, por lo que no se puede usar una prótesis de volumen adecuado.
El colgajo torazo-dorsal permite efectuar una reconstrucción en un tiempo. Esta técnica es una alternativa para aquellos casos donde la piel faltante es la de los cuadrantes externos. A pesar que la cicatriz es bastante larga, por su distribución, tiene la ventaja que se puede esconder con el sostén.
Colgajo del Dorsal Ancho
El colgajo del dorsal ancho es un tipo de reconstrucción con parte de la piel y músculo de la espalda, que se traslada hacia la zona de la mastectomÃa para cubrir el defecto (ver dibujo). En algunas ocasiones, sobretodo en pacientes muy delgadas es necesario la utilización de implantes.
Indicaciones:
Aunque en principio, la mayorÃa de las pacientes pueden ser sometidas a esta técnica, se prefiere en pacientes delgadas y en aquellas en las que no se pueda utilizar otra técnica de reconstrucción, ya sea por la presencia de cicatrices abdominales por intervenciones previas o bien por ausencia de músculo pectoral mayor (operaciones radicales) o con piel tensa, delgada, papirácea o poco extensible en la zona receptora por irradiación o injertos previos (técnicas expansoras).
Ventajas:
Es una técnica de fácil ejecución, que puede realizarse en un solo tiempo. Se trata también de un colgajo bien vascularizado, por lo que la piel que se puede obtener, es amplÃa, segura y suficiente para conseguir una buena cobertura.
Inconvenientes:
La piel del dorso presenta distinta coloración que la piel de la zona torácica por lo que a veces, la isla de piel trasladada, cuya situación está en función de la dirección de la cicatriz de mastectomÃa previa, puede adoptar un aspecto de "parche". Esta situación puede agravarse por el distinto grosor del panÃculo adiposo, que ocasionan abultamientos y depresiones inestéticas.
Finalmente, otro de los inconvenientes a citar, es el de la creación de una cicatriz en la zona dorsal y la abolición del funcionamiento del músculo latissimus dorsi o dorsal ancho.
Colgajo TRAM
El TRAM es un método que consiste en extirpar la grasa y el músculo del estómago y se coloca donde estaba la mama
Indicaciones
Puede utilizarse como medida alternativa si fracasan otras técnicas efectuadas con anterioridad o bien como método de elección primario. Es método de elección en el caso de aquellas pacientes que, por diversos motivos, no deseen ser reconstruidas mediante el uso de prótesis. Asimismo, puede usarse en pacientes que resultarÃan beneficiadas por una lipectomÃa abdominal concomitante o quitar el estómago voluminoso. Está indicada en mujeres donde la mama del otro lado es de mediano o gran volumen y en pacientes de edad media o mayores
Ventajas
No se precisa la inclusión de material protésico, las mamas reconstruidas presentan un resultado más natural. Se obtiene, asimismo, el beneficio de una lipectomÃa abdominal concomitante, el abanico de pacientes susceptibles de ser tratadas con esta técnica es amplio, incluso en pacientes con problemas cutáneos en la zona receptora, y se realiza toda la intervención de reconstrucción en un solo tiempo (no obstante, se dedicará un segundo tiempo quirúrgico a la, reconstrucción del complejo areola-pezon y remodelado de la mama del otro lado si se precisa).
Inconvenientes
Es una técnica compleja, que precisa la anuencia quirúrgica de dos equipos bien entrenados y coordinados en el acto quirúrgico. Asimismo, se necesitará de una reconstrucción abdominal muy precisa, dadas las caracterÃsticas de la intervención. Otro de los inconvenientes es que la mama asà reconstruida no presenta sensibilidad cutánea, aunque actualmente se realizan técnicas de reinervación con microcirugÃa (Serra), pudiéndose presentar problemas a la hora de una exposición al sol. No es aconsejable en pacientes que prevean embarazos posteriores, asà como aquéllas que efectúan deportes o ejercicios fÃsicos duros.
La presencia de cicatrices en el estómago por intervenciones previas o en pacientes con muy delgada. Finalmente, la morbilidad puede ser mayor que en otras técnicas, debido a que se interviene en dos zonas quirúrgicas diferentes, y es una técnica compleja.
Reconstrucción del pezón
Es importante conocer que la reconstrucción del complejo areola pezón no se realiza inmediatamente después de la reconstrucción mamaria, debido a que como puede cambiar la forma o la disposición de la mama. Por lo tanto, es mejor esperar al menos de 6 a 8 semanas, inclusive más, dependiendo de la técnica de reconstrucción que se utilice.
Los métodos más comúnmente usados son:
-Injerto libre del pezón contralateral Sobre todo si éste es grande. Presenta la ventaja de que la coloración es exacta. Los principales inconvenientes son la presencia de ocasionales muerte parcial de la piel con el consiguiente aplanamiento. -Colgajos en "flor de lis o similar (Littler, Smith): Se realiza con la cicatriz anterior o de la mastectomÃa. Presenta la ventaja de que no se crean cicatrices adicionales. El inconveniente principal es la coloración pálida en relación a la areola reconstruida (es piel a la propia mama)
-Otras zonas menos usuales: Labio lóbulo mayor vulvar, zona del lóbulo de la oreja, dedo del pie.
Reconstrucción de la areola
Al reconstruir la areola, habrá que tener en consideración dos conceptos: el tamaño y sobre todo, el color.
Los métodos más frecuente usados:
Areola del toro lado Si ésta es muy grande.
Zona detrás de la oreja Para remedar aréolas en pacientes en ¡as que la mama contralateral presenta una areola de color rosado pálido.
Cara Interna de la ingle Es la más comúnmente utilizada. Como zona dadora proporciona suficiente cantidad de piel, no importa el tamaño que se precise, y deja una cicatriz prácticamente inaparente Se usa para areolas en las que se desee un color rosado oscuro.
Zona de los labios mayores En los casos de areolas con mucho color y muy oscuras.
Tatuaje simple un método mediante el cual, aplicando una mezcla de pigmentos de distintas tonalidades, puede obtenerse una zona coloreada que remede una areola. Presenta la ventaja de que es indoloro, y no se crean nuevas cicatrices. Asimismo, para una mayor exactitud, en manos experimentadas, puede retocarse la areola sana. Presenta el inconveniente que generalmente habrá que retocarla (a los tres o cinco años).
Recuperación
La recuperación de cada mujer es diferente y depende del tipo de reconstrucción. Durantes las primeras 24 a 72 horas tras la intervención quirúrgica sentirá más molestias. Las mamas estarán hinchadas y muy sensibles. Se puede iniciar actividades ligeras luego de una semana. Los ejercicios como caminar, aeróbicos, sppining, ect, luego de 8 semanas, o cuando su médico lo permita.
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