Biopsia del Ganglio Centinela en Cáncer de Mama

Estudio de Fase de Validación del Ganglio Centinela

GRUPO CIENTIFICO

MEDICINA NUCLEAR

Dr. Armijo

Tc. Henry Narajo

PATOLOGIA

Dra. Anabelle Picado

Dra. Geogorgeanella Segnini

CIRUGÍA

Dra. Marisel Aguilar

Dra. Sabrina Alfaro (residente de cirugía general Hospital México)

La tendencia en el campo de la cirugía conservadora de mama para el tratamiento del cáncer mamario se concentra cada vez más en el desarrollo de técnicas más mesuradas no solo en la mama sino para la axila, donde el sine qua non es ahorrar los ganglios axilares cuando exista la probabilidad que éstos estén libres de enfermedad. Sabemos que cuando el diámetro máximo de la neoplasia es menos de 1cm, la probabilidad de metástasis ganglionares es inferior al 5%, lo que significa que la disección axilar probablemente no es necesaria. No obstante aunque este procedimiento sea de fundamental importancia en el estadiaje de la enfermedad en fases más avanzadas, la disección axilar frecuentemente acompaña de fastidiosos efectos colaterales, como la pérdida de sensibilidad en la axila, la limitación en el movimiento el edema del brazo y linfedema.

Para intentar de resolver este problema se desarrolló un tratamiento innovativo que consiste en la biopsia del ganglio centinela, propuesta de Morton para pacientes afectados de melanoma en el curso de los 90’s 1-5. Tradicionalmente el azul de Isosulfan y el radiotrazante son los medio que se ha usado para identificar el ganglio centinela en el cáncer de mama. Como técnica alternativa se ha usado el azul de metileno para la localización del ganglio centinela en otros tipos de tumores, como el melanoma maligno y cáncer de tiroides1-5. Simmons et al, del Hospital Presbiteriano de Nueva York, demostró en su estudio en 112 casos de pacientes con cáncer de mama que el azul de metileno es un método efectivo y alternativo al azul de isosulfan, tanto en el uso único como combinado con el Tc99 20***.

Con la introducción del ganglio centinela se ofrece, por la primera vez, un medio para pronosticar la negatividad de los ganglios axilares con un grado de seguridad casi comparable a aquel ofrecido por la disección axilar completa, sin la morbilidad a corto y largo plazo que esta última comporta.

Por lo tanto, la biopsia del ganglio centinela es un tratamiento minimamente invasivo que permite un adecuado estadiaje de la axila con la ventaja que reduce tanto la morbilidad como los costos de hospitalización comparados con la disección axilar clásica en pacientes con cáncer de mama. Nuestro estudio describe el uso de azul de metileno y/o radiotrazante como alternativa ayuda de la identificación del ganglio centinela.

MATERIALES Y METODOS

Se realizó un análisis prospectivo en 23 con Tc99m y azul de metileno en pacientes con cáncer de mama en estadios clínicos T1 y T2 (hasta 3,5cm) con ganglios negativos tanto por clínica y ecografía entre octubre 2007 y octubre 2008 , los cuales eran candidatos para la el procedimiento de biopsia del ganglio centinela. Todos los pacientes tenían una biopsia previa que comprobaba el tumor mamario, ya sea, biopsia percutánea 15 pacientes y biopsia abierta 8, se le hizo cuadrantectomia a 16 y a 7 mastectomía, la cirugía se efectuó por un solo cirujano (MA).

El radioisótopo se inoculó el día anterior a la cirugía a nivel subdérmico peritumoral con 0.4-0.5ml de partículas de albúmina (100-200nm) marcado con 99Tc y intratumoral en el caso de tumores internos para ver si existía migración a los ganglios de la cadena mamaria interna en el Departamento de Medicina Nuclear, en el Hospital CIMA San José, donde se ejecutaba la linfogamagrafía con el fin de localizar el ganglio centinela. La linfogamagrafia se llevaba a cabo con un mínimo de 4 horas y un máximo de 24 horas antes de la cirugía. En sala de operaciones por medio de la ayuda con la sonda para cirugía radioguiada marca euromed modelo gamaprobe II, se verifica la localización en la axilar y/o en la cadena mamaria interna y se compara con la marca hecha en la piel por medicina nuclear que en todos los casos coincidió. La técnica del ganglio con azul de metileno utilizó una inyección subdérmica de 2ml a nivel en el sitio de la lesión de 10 a 15 minutos antes de realizar la cirugía y se le aplicaba un pequeño masaje. Luego de extraer el ganglio se verifica con la sonda la zona axilar para confirmar que no existiera radiofarmaco en otros ganglios o restos de azul. Se utilizaron incisiones separadas para la cirugía de mama y la axilar.

La identificación del ganglio centinela hecho por azul se definió como aquel ganglio con coloración azul y con la gamasonda con más de 10 cuentas, se realizó disección axilar en todos los casos.

Aspectos Histopatológicos

Los ganglios centinela se examinarón mediante numerosas secciones seriadas, a intervalos entre 100 micras. Lo que conlleva la preparación de un número elevado de secciones histológicas por cada ganglio, que está relacionada con las dimensiones de cada uno. El examen histológico se realizó fijados con formalina y con el criostato. En el caso de efectuar la biopsia del ganglio centinela en el examen por congelación, el número de secciones se reduce, ya que la mitad del ganglio debe ser examinado de forma diferida, por la posibilidad de realizar un falso diagnóstico (15 al 30%). El ganglio centinela se corta por la mitad (si el espesor es mayor de 0.5cm) y una mitad se utiliza para la biopsia por congelación y la otra para fijarla e incluirla en parafina. En ambos casos, los ganglios, se examinan mediante 15 parejas de secciones, con intervalos de 100 micras. Una sección por cada pareja se colorea con hematoxilina-eosina, mientras la otra sección se revisó por medio de inmunohistoquímica sólo si existiera sospecha o dudas de células malignas en el examen de hematoxilina-eosina.

RESULTADOS

Todos los pacientes eran mujeres entre los 33 y 87 años de edad, con una media de 49 años, el ganglio centinela se identifico en 23 de 25 casos, es decir, que se encontró en el 92% de las enfermas, en los dos casos que no se observó el ganglio centinela, la disección axilar reportó que no existías metástasis y ambos pacientes tenían cirugía previa diagnóstica.

El número de ganglios centinela extraidos fueron de 1 a 5 con una media de 2. Ninguno de los pacientes tuvo migración hacia cadena mamaria interna. A todos los pacientes se le realizó disección axilar con un promedio de ganglios extraídos de 17 ganglios. Los tamaños tumorales oscilaban entre 0,4cm y 3,5cm (media 2,3cm). Todos los pacientes fueron M0. El estadiaje patológico fue de 9 pacientes N0 y 15 pacientes N1 y 1 paciente N2. En términos del grado histológico 10 pacientes G1, 6 fueron G2 y 9 de G3.

Nuestros datos muestran que el ganglio centinela contenía enfermedad en 16 enfermas. Quince de ellos se identificaron con la biopsia por congelación y solo uno en diferido con una micrometástasis. El seguimiento de estos pacientes fue de 12 a 36 meses. El rango de recurrencia axilar fue de 0%. Solo tuvimos 1 paciente con un falso negativo (4,3%), pero el la biopsia diferida mostró micrometástasis y se le tuvo que realizar una segunda cirugía. Dentro de las complicaciones tuvimos dos paciente que mostrarón alergia al azul, 1 con dos cirugías, linfedema 0% de los casos. En nuestro estudio ninguna de las pacientes a las cuales se le administró el azul mostraron datos de anafilaxis, sin embargo, 3 de ellas sufrieron necrosis de la piel inyectada con el azul de metileno, sin efecto estético a largo plazo.

DISCUSIÓN

Nuestros datos muestran un alto rango de éxito de un 92% con respecto a la identificación del ganglio centinela con el uso de radiotrazante, sin embargo, dos casos no migraron ni con radiofármaco ni con el azul de metileno, pero esas pacientes tenía el antecedente de cirugía previa mamaria y el reporte de patología fue negativo por metástasis. En todos nuestros casos coincidieron con el radiofármaco y el azul en cuanto a la localización del ganglio centinela. El rango de localización que otros reportes y equiparables con el Instituto Europeo de Oncologia de Milan 9-14. El rango de localización con el azul de isosulfan con agente único ronda entre el 63% al 94%. Varios estudios demuestran que uso de la técnica con azul de isosulfan en combinación al radiotrazante tiene mayor rango de éxito comparado con el uso de un solo metodo. El estudio de Simmons et al, muestra una concordancia de un 94.9% en términos de identificación del ganglio centinela con ambos métodos (azul de metileno y radioisótopo) y es comparable con estudios con el uso de azul de isosulfan con 99mTc que ronda entre el 90% al 97%.

Por supuesto que la localización del ganglio es dependiente de la técnica y de la cantidad de solución inyectada, que debe ser igual con ambos medios. Nosotros no hemos notado que exista gran diferencia en el momento de realizar la disección axilar en los patrones de distribución tanto con el azul que con el radioisótopo.

En conclusión, nuestra fase de validación cumple con todos los aspectos que se solicitan para certificar al grupo multidisciplinario.

En la actualidad nos encontramos en fase de terapéutica con un número de 70 casos sin realizar disección axilar y ninguno de ellos ha mostrado recidiva, con un seguimiento de 0 a 15 meses.

Figura #1. Técnica radioguiada de la inyección del radiofármaco en la biopsia del ganglio centinela.

Figura #2. Linfogammagrafía mamaria para la identificación del ganglio centinela.

 

Los resultados de la linfogammagrafía cambian según el sitio de inyección del radiofármaco (subdérmico o peritumoral). Se ha observado que la inyección subdérmica es adecuada para la localización del ganglio axilar, pero se considera mejor la inyección peritumoral para la localización del ganglio de la cadena mamaria interna.

Figura #3. Técnica quirúrgica de la biopsia del ganglio centinela con radionúcleo.

A. Pequeña incisión a nivel axilar, localización y verificación del ganglio centinela. B. Visualización del ganglio centinela.

C. Extirpación del ganglio centinela. D. Verificación con la gamma sonda de radioactividad en el ganglio.

 

Figura #4. Diferencia entre la inyección para la biopsia del ganglio centinela y la localización de lesiones no palpables de mama.

Complicaciones de la técnica

• Alergia al contraste en el 1,5% de los casos
• Puede requerir dos cirugías
• Puede aparecer Linfedema en el 0-3%
• Los falsos negativos se describen en el 5-7%

Biopsia del ganglio centinela con respecto a la disección axilar

• Reducción importante del dolor
• Reducción de las parestesias
• Buena movilidad del brazo
• Ausencia del Linfedema

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