¿Se puede embarazar luego cáncer de mama?

La asociación de carcinoma mamario y embarazo es relativamente rara. Los datos reportados en la literatura son extremadamente variables con respecto a la selección de las características, se estima que esta asociación se encuentra alrededor de 2.5% de todos los carcinomas mamarios (1-3 carcinomas en cada 10000 embarazos). El 30% de los tumores mamarios se dan en mujeres en etapa reproductiva. Además, en los países en desarrollo la edad promedio del primer embrazado es cada vez mayor (36 años de promedio en Europa), por lo cada día existen mucho más proporción de mujeres que se encuentren en la situación de presentar sincrónicamente el embarazo y el cáncer de mama, y otros tipos de tumores (Gráfico #1).

Gráfico #1. Tipos de tumores en mujeres embrazadas según grupo etáreo.

Dado que es muy rara esta presentación no existen estudios prospectivos que valoren lo resultados de las diferentes posibilidades de tratamiento, ya que en este caso se debe valorar tanto al madre como al feto y las consecuencias. Los datos disponibles, por lo tanto, hacer concluir, que con igualdad de factores pronósticos, el embarazo no es, per. se, un elemento peyorativo en el pronóstico. En la tabla #1 se puede observar los factores biológicos de los tumores mamario en mujeres embarazadas en el Instituto Europeo de oncología. Además, en la tabla #2 se comparan las características en mujeres menores de 35 años con las de las mujeres de esa edad con cáncer de mama que se embarazaron, donde se observa que no existe mayor diferencia entre los dos grupos. Tabla #1. Factores biológicos en 21 mujeres embarazadas con cáncer mamario en el Instituto Europeo de Oncología.

 

Fuente: Gentilini et al, EJSO submitted.

Tabla #2. Características biológicas en 145 mujeres menores de 35 años según si se embarazaron o no en el Instituto Europeo de Oncología.

Fuente: Colleoni et al, Annals of Oncology 2002. No obstante, se debe considerar que el estadio del tumor diagnosticado en el embarazo se realiza en etapa más avanzada, que el de las mujeres que no embarazadas. De hecho, la incidencia de casos con ganglios positivos en el estas mujeres, es 2.5 veces. Tabla #3. Número de pacientes con cáncer de mama por autor según estado ganglionar.

Fuente: Keleher AJ et al, J Am Coll Surg 2001 Petrek et al, compara el pronóstico de las mujeres embarazadas con respecto a las no embarazadas. Donde se demuestra claramente que el diagnóstico de las pacientes embarazadas se realiza más tardadamente que las mujeres no embarazadas, sin embargo, no existe diferencia significativa en el pronóstico al comparar ambos grupos. Tabla #4. Tabla #4. Comparación de las pacientes con cáncer de mama embarazadas y no embarazados.

Fuente: Petrek JA et al, Cancer 19911. Se dice que en el 90% de los casos, las consultas periódicas se centran en el embarazo y no en el resto del examen clínico; y son las misma pacientes las que se descubren el nódulo mamario. El retardo en el diagnóstico es entre 1.5 y 6 meses debido, a que al examen clínico la glándula es difícil ya que se encuentra congestionada, y además, se tiende a no pensar en esta enfermedad y al temor, inmotivado, de que los diferentes métodos diagnósticos pueden causar daños al fetales.Los procedimientos diagnósticos preoperatorios de estas mujeres no difieren de los que se utilizan en la mujeres no embarazadas. Se debe tomar en cuenta, que la mamografía esta indicada, dado la densidad del seno, sólo después de otros procedimientos (examen clínico, citología, ecografía); y que luego de éstos se piense en que se trata de una enfermedad maligna. En cada caso, en que la mamografía se convenga ejecutarla, se deben tomar en cuenta todas las medidas para minimizar la irradiación fetal.La biopsia con anestesia local o general puede ser empleada sin riesgos para el feto en cualquier periodo del embarazo. El riesgo teratogénico en el primer trimestre todavía no se debe excluir. No existen datos que indiquen una interrupción del embarazo, pero en muchas ocasiones esta alternativa esta condicionada a la necesidad de continuar con terapias potencialmente lesivas para el feto.Dado que prácticamente es constante el tratamiento adyuvante luego de una cirugía, ya sea con quimioterapia o radioterapia, es necesario una completa y correcta información a la paciente de las complicaciones que puede traer este tipo de tratamiento y la posibilidad de la interrupción del embarazo.El esquema terapéutico cambia con respecto a las semanas gestacionales o periodos. Las posibilidades se encuentran en la tabla 5. Tabla #5. Esquema terapéutico para las mujeres con carcinoma mamario embarazadas según el periodo gestacional.

Semanas Gestacionales	Situación fetal	Cirugía	Radioterapia	Quimioterapia
0-20	Organogénesis	Si	No	NO
21-31	No viable / riesgo elevado de daños neurológicos	Si	No	Si
³32	Viabilidad	Si	No	Si (después del parto)

Tratamiento en pacientes quirúrgicas

El tratamiento no difiere de las indicaciones para pacientes no embarazadas. Se debe tener particular cautela en el tratamiento conservador, ya que las condiciones de la mama de difícil evaluación para definir la extensión real tumoral (en particular de la multicentricidad) y el sucesivo tratamiento radiante pueden interferir en la evolución de la gestación (impacto en la organogénesis durante la primera semana, aumento de la incidencia de retardo del crecimiento, de los decesos perinatal y neoplasia postnatales durante todo el periodo gravídico). La mastectomía, eventualmente con reconstrucción protésica inmediata, es el tratamiento de escogencia, dependiendo de la vitalidad fetal, en el caso que la viabilidad fetal no sea posible, es preferible realizar la mastectomía radical modificada, con reconstrucción diferida.La quimioterapia, en la mayoría de los casos, es teratogénica (antimetabolitos y agentes alquilantes). El único fármaco que se ha visto que no cruza la barrera placentaria es la antraciclinas, aunque hay pocos datos a disposición parece indicar que este fármaco se puede suministrar con relativa seguridad después de las 20 semanas. A pesar, de ello, se pueden utilizar luego de la semana 13 de gestación la•Doxorubicina, la Epirubicina, la Ciclofosfamida, el 5-FU, el Cisplatino y el Paclitaxel, sin aumentar el riesgo de malformaciones fetales. La experiencia del grupo de Milán en 11 pacientes entre la semana 16 y 30 de embarazo utilizando diferentes citotóxicos ha mostrado resultados alentadores en los pocos efectos que esta clase de medicamentos pueden causar en el feto. (Tabla #5 y 6). Tabla #6. Tipo de esquema de quimioterapia en 11 mujeres embarazadas entre la semana 16 y 30 en el Instituto Europeo de Oncología.

Fuente: Peccatori F et al, Lancet Oncol 2004.

Tabla # 7. Efecto del tratamiento basado en Antraciclinas en mujeres embarazadas en el Instituto Europeo de Oncología.

Fuente: Peccatori F et al, Lancet Oncol 2004.

Después de la semana 32, después de una rápida inducción del parto o una cesaría, la paciente puede seguir los protocolos terapéuticos usuales.En las fases precoces de la gestación no se debe utilizar ninguna terapia sistémica. En caso, de ser necesaria, se le presenta a la paciente, con la debida precaución y soporte psicológico, la opción entre el aborto, el retardo en el tratamiento o seguir un tratamiento con antraciclinas. Aunque existen pocos datos en pacientes grávidas tratadas con quimioterapia, no se han demostrados daños significativos en el feto. De todas formas, las pacientes que opten por la continuación del embarazo, debe estar bajo un estricto control.Las pacientes que se encuentran entre la semana 21 y 30, son pacientes más problemáticas, y una interrupción del embarazo puede ser considerada; o luego de una explicación iniciar tratamiento con antraciclinas e inducir el parto cuando exista viabilidad fetal. V.1.-Embarazo luego de padecer cáncer de mamaEl embarazo luego de haber presentado un cáncer de mama se considera un tema controversial, ya que existen muy pocos estudios y, de hecho, no hay estudios randomizados prospectivos. Como es sabido, durante el embarazo los niveles de estrógenos y progesterona aumentan desde las primeras semana de la gestación hasta el final del la misma. A ciencia cierta, no se conoce la relación que existe entre los cambios hormonales, el riesgo y el pronóstico de las mujeres que han padecido cáncer de mama y se embarazan. Sin embargo, los estrógenos se consideran uno de los factores de riesgo de desarrollar carcinoma mamario más importante. Incluso en muchos casos las pacientes son tratadas con la supresión ovárica y los medicamentos SERMS para reducir el riesgo de recidivas o segundos primarios mamarios (Fig#1). Además, se señala que las pacientes con mutación del gen BRCA-1 tienen un mayor riesgo si se embarazan. Figura #1. Acción de los estrógenos a nivel ovárico y mamario y los efectos de la terapia endocrina en el cáncer de mama.

Premenopáusica Terapia Adyuvante Endocrinológica

Post-menopáusica Terapia Adyuvante Endocrinológica

TamoxifenoEfecto principal bloqueador

TamoxifenoEfecto principal bloqueador

Quimioterapia Adyuvante Acción modesta citotóxica

Quimioterapia Adyuvante Acción modesta citotóxicaEfecto indirecto

Inhibidores de AromatasaEfecto principal

OofotectomíaEfecto principal

A pesar, de lo antes mencionado, la multiparidad y la lactancia se consideran un factor protector para el desarrollo del cáncer mamario. Además, en el embarazo no sólo los estrógenos aparecen alterados. En la mujer gestante se evidencia un estado de inmunomodulación favorable. Es muy raro que las portadoras de la mutación del gen BRCA-1 sean jóvenes. Sin embargo, el la tabla #7, se observan varios estudios de casos y controles donde no se aumenta el riesgo en aquellas pacientes que han tenido cáncer de mama y se embarazan. Según Gelber, et al, no existe mayor riego en aquella mujeres que han padecido cáncer de mama y se embarazan, además, muestra que las características de las pacientes en el estudio de casos y controles son similares en ambos grupos (tabla #8 y 9). Tabla #7. Resultados de los estudios de casos y controles que relacionan mujeres que han tenido cáncer de mama con o sin embarazo.

Tabla #8. Características del estudio del IBCSG de casos y controles de mujeres que han padecido de cáncer mamario y si han presentado o no gestación.

Fuente: Gelber S. et al. J Clin Oncol 2001. Tabla #9. Características del estudio del IBCSG de casos y controles de mujeres que han padecido de cáncer mamario y si han presentado o no gestación.

Fuente: Gelber S. et al. J Clin Oncol 2001. Del estudio de Gelber, de las 94 pacientes que tuvieron cáncer de mama y se embarazaron hubo 137 embarazos, de los cuales el 66% llegó a término sin complicaciones, a un 24% se les indujo un aborto y menos del 1% presentaron un aborto espontáneo o muerte intrauterina (gráfico #2).

94 pacientes137 embarazos

Gráfico #2. Resultados del IBCSG en el desenlace del embarazo en pacientes que han tenido cáncer de mama y se han embarazado.
Fuente: Gelber S. et al. J Clin Oncol 2001. Cuando se comparó la sobrevida en el estudio se pudo concluir que las mujeres que se embarazaron gozaron mejor sobrevida a 5 y 10 años que las que no se embarazaron. Gráfico #3. Sobrevida global a los 5 y 10 años en el estudio de casos y controles de Gelber, en las mujeres que han presentado embarazo luego de padecer cáncer de mama.
Fuente: Gelber S. et al. J Clin Oncol 2001. En conclusión, actualmente no existe un estudio pospectivo que demuestre que el embarazo luego de haber padecido cáncer de mama empeore el pronóstico, y los únicos estudios que existen de casos y controles han mostrado que esta circunstancia es protectora. Falta mucho por dilucidar al respecto, sin embargo, en general se pude expresar que el embarazo no presenta un mayor peligro para las mujeres que han sufrido cáncer de mama.

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