Dolor Mamario

MASTALGIA, MASTODINA O DOLOR EN LOS SENOS (MAMAS)(BREAST PAIN) Es el término médico que se emplea para denominar al dolor que se presenta en las glándulas mamarias. La mastalgia, mastodinia o dolor mamario, es una condición muy común en las mujeres en todo el mundo. Sin duda alguna el dolor mamario y la palpación cíclica de nódulos, son los síntomas que con más frecuencia y angustia llevan a consultar a la paciente, bien sea en la práctica general o especializada. En general, entre un 45% - 85% de las pacientes que acuden a clínicas de seno lo hacen por estos síntomas. Se calcula que alrededor del 65-70% de las mujeres serán afectadas por éste síntoma en algún momento de sus vidas. En algunos casos el dolor puede llegar a ser tan intenso que inclusive puede afectar de manera importante la calidad de vida de la paciente, logrando interferencias en las actividades diarias usuales, incluyendo la vida sexual, física, el sueño, laboral y social. La mastalgia es poco común en los hombres, sin embargo hay que considerarlo en hombres con ginecomastia secundaria a medicamentos, alteración hormonal, cirrosis u otras condiciones. Se indican frecuencias desde 50 hasta 100% en países de occidente.La principal razón por lo cual las mujeres que padecen ésta sintomatología buscan ayuda médica es por el temor de padecer una patología maligna.

Hay que tener en cuenta que el riesgo de cáncer en una mujer que presenta mastalgia como único síntoma es bajo, alrededor del 5 – 7 %, y en general está más relacionado con mastalgia no cíclica, unilateral y persistente. Por lo tanto, es importante en todo caso de mastalgia, tranquilizar a la paciente una vez se descarte malignidad.El dolor mamario varía de forma importante en cuanto a gravedad, la cual puede ir desde leve a muy intenso. La mayoría de los casos, hasta un 60% son formas leves, sin embargo, en ocasiones es tan grave que ocasiona incapacidad para llevar una vida normal. La clasificación más utilizada es la propuesta por The Cardiff Mastalgia Clinic, útil para tomar decisiciones en el ámbito clínico, la cual consiste de tres componentes: la mastalgia cíclica, la mastalgia no cíclica, y el dolor de la pared torácica.

Mastalgia cíclica: Es la más frecuente, se llama así por su relación con el ciclo menstrual, siendo premenstrual, de duración variable entre 1 y 4 semanas antes del inicio del periodo; es decir, que algunas mujeres comienzan a tener dolor alrededor del tiempo en que están ovulando y que continúa hasta el comienzo de su ciclo menstrual. Afecta a un 40% de las mujeres antes de la menopausia, siendo más frecuente en la tercera década de la vida. Aproximadamente un 8% de éstas mujeres experimentan un dolor severo que puede interferir con sus actividades cotidianas. El dolor puede ser apenas perceptible o tan severo que la mujer no pueda usar ropa ajustada o tolerar el contacto cercano de cualquier clase. El dolor se puede sentir sólo en un seno o puede sentirse como una sensación radiada en la región de la axila. Se asocia con frecuencia con nodularidad y suele ser bilateral. Frecuentemente irradiada a axila y porción superior del brazo. La sensibilidad y pesadez 2 a 3 días antes de la regla puede considerarse normal, así como la fina nodularidad perimenstrual. Dolores severos, incapacitantes, que duran más de una semana podrían entrar en el concepto de enfermedad benigna. Su diagnóstico es clínico y la mamografía aquí carece de valor. La tasa de respuesta espontánea es de alrededor de un 60 a 90%, sin embargo un 60% de las pacientes pueden desarrollar síntomas recurrentes dos años después del tratamiento.

Mastalgia no cíclica: Es la segunda en frecuencia, sin relación con el ciclo menstrual. Se da en pre y postmenopausia; suele ser unilateral y localizado, sobre todo retroareolar y en cuadrantes superoexternos. La nodularidad es infrecuente. Suele ser transitorio y episódico. A veces se presenta un trigger spot, punto donde la presión produce el cuadro de dolor. Se asocia frecuentemente con fenómenos de fibrosis y retracción ductales. La mamografía apenas sirve más que para comprobar o descartar patología asociada. Un 7 % de la patología maligna del seno puede debutar con mastalgia no cíclica. La mastalgia no cíclica puede tener tasas de remisión espontánea tan altas como del 50%.Generalmente, el dolor está presente todo el tiempo y está en un lugar específico únicamente. Una causa del dolor sin ciclo del seno es trauma, o un golpazo en el seno. Otras causas pueden incluir el dolor artrítico en la cavidad del pecho y en la nuca, el cual se irradia hacia abajo en los senos.

Dolor de la pared torácica:En la mayoría de los casos es unilateral, localizado, con buena respuesta a anti-inflamatorios locales. Puede presentarse a cualquier edad. Hay que considerar aquí las costocondritis (síndrome de Tietze), el trauma y el dolor referido. Aun se continúan estudiando el papel que las hormonas juegan en la mastalgia cíclica; algunos estudio sugiere que mujeres con mastalgia cíclica tienen una disminución en la proporción de la progesterona al estrógeno en la segunda parte del ciclo menstrual. Otros estudios han encontrado que una anormalidad en la hormona prolactina puede afectar el dolor en el seno. Las hormonas también pueden afectar el dolor cíclico del seno como resultado del estrés.El dolor obedece a algunas patologías de la mujer, entre las cuales se encuentra la mastopatía fibroquística que son cambios que se encuentran en el parénquima mamario que sustituyen el tejido mamario normal por fibrosis y zonas de quistes. Esta patología es una de las que más frecuente ocasiona el dolor mamario. También algunos alimentos pueden ocasionar dolor, como aquellos que contienen metilxantinas (cafeína, té, chocolates y bebidas gaseosas) o alimentos con altos contenidos de grasas. Algunas medicinas como las usadas para el asma o la enfermedad pulmonar obstructiva, o aquellas que contienen hormonas también pueden ser causantes de mastalgia. Es importante anotar que no hay signos radiológicos específicos característicos de la mastalgia.

El uso de imágenes diagnósticas depende del perfil de riesgo de la paciente y los hallazgos encontrados en el examen físico. La mamografía debería ser parte de la evaluación inicial en mujeres mayores de 35 años, en mujeres con una fuerte historia familiar de cáncer de seno, o en mujeres con otros factores de riesgo para cáncer de seno. En mujeres menores de 35 años, el estudio con imágenes no es de utilidad a menos que se encuentre una nodularidad asociada a la mastalgia. La ultrasonografía de la mama, se recomienda en casos de duda diagnóstica, como dolor localizado persistente, y es particularmente útil en la valoración de lesiones quísticas de la mama. La etiología de la mastalgia aún no está bien comprendida. Se han planteado distintas hipótesis, involucrando distintos factores en la mastalgia sin causa orgánica aparente:

a) Retención acuosa: Si bien se incrementa en fase premenstrual, en estudios fisiológicos se ha encontrado que este incremento no es superior en pacientes con mastalgia, frente a las que no presentan mastalgia.

b) Factores endocrinos:

Se ha abogado por:

• Aumento de la secreción de estrógenos ováricos (no demostrado frente a grupo control) o de su conversión periférica, como demostraría el aumento de la llamada mastopatía fibroquística en pacientes con síndrome de ovarios poliquísticos.
• Déficit de secreción de progesterona (hiperestrogenismo relativo): Entre todos los grupos los estudios no han sido uniformes, ni concluyentes.
• En casos de mastalgia cíclica sí se ha observado un incremento de la respuesta de la FSH y LH al estímulo de la Gn-RH, siendo normales sus valores basales.
• Hiperprolactinemia: Si bien el incremento de la prolactina se asocia inicialmente con una “inflamación” mamaria, la hiperprolactinemia puede persistir y sin embargo normalizarse la sintomatología mamaria. No se han hallado alteraciones significativas en sus niveles basales y solamente dudosas en su ritmo circadiano. Quizás podría pensarse en un fino defecto en la regulación hipotalámica de la secreción de prolactina y/o gonadotrofinas en la base de la mastalgia cíclica.
• Hormonas tiroideas : En el hipotiroidismo se aprecia una mayor tendencia a la aparición de clínica de “mastopatía fibroquística”.

c) Otros factores:

• Ingesta de metilxantinas (café, té, chocolate y colas) : La mama se hiperestimularía por la interacción de estas sustancias sobre la degradación del ATP.
• Déficit de ácidos grasos esenciales (EFA) : Conduciría a una producción deficiente de prostaglandina E₂.
• Psiconeurosis: No significativa en los índices de neurosis de pacientes con mastalgia frente a un grupo control de pacientes con varices (incluso eran algo superiores en el último).

La mastalgia, mastodinia o dolor mamario, es una condición muy común y a la vez enigmática en el ámbito clínico; su etiología y su óptimo tratamiento aún no han sido definidos de manera clara.El tratamiento del dolor mamario después de un estudio médico cuidadoso, va encaminado a reducir las causas del mismo, alimentos y medicamentos. Posteriormente, se utilizan analgésicos antiinflamatorios y si no se obtiene buena respuesta a estos fármacos, se utilizan medicamentos hormonales e incluso cirugías de resección de la mama.Los tratamientos pueden variar significativamente y pueden incluir lo siguiente:

• Evitar la cafeína.

• Vitamina E.

• Aceite de Evening Primrose [esta es una planta de flores amarillas nativa de Norte América, a la cual se le conoce con el nombre científico Oenothera biennis] - un triglicérido que ocurre naturalmente.

• Una dieta baja en grasas.

En algunos casos, también se recetan varias hormonas suplementarias y bloqueadores de hormonas. Estos pueden incluir:

• Píldoras anticonceptivas.
• Bromocriptin (el cual bloquea la prolactina en el hipotálamo).
• Danazol, una hormona masculina.
• Hormonas de la tiroides.
• Tamoxiféno, un bloqueador del estrógeno.

Las hormonas suplementarias y los bloqueadores de las hormonas pueden tener efectos secundarios. Además, los riesgos y los beneficios de dicho tratamiento, deben ser discutidos con su médico. Las distintas hipótesis etiopatogénicas y las distintas formas clínicas del dolor han conducido diversas posibilidades terapéuticas:Tranquilizar a la paciente y descartar el cáncer: Ello basta para prácticamente el 85% de las pacientes. Se ha demostrado niveles de ansiedad elevada y depresión entre mujeres con mastalgia. La evidencia es fuerte a favor de éste tipo de intervenciones en pacientes con mastalgia, obteniendo tasas de éxito de un 85% para los casos leves, de un 70% para casos de mastalgia moderados, y de un 52% para los casos severos. También se ha encontrado que ésta estrategia de intervención es más efectiva en aquellas mujeres cuyos síntomas son más intensos en el período premenstrual. Reglas higiénicas:Uso de sujetador sin elementos traumáticos: aunque no existen estudios clínicos controlados, aleatorizados al respecto, dos estudios prospectivos reportan tasas de mejoría de mastalgia con el uso de sujetadores adecuados y cómodos, de un 75-85%.

• Eliminación de las metilxantinas de la dieta: Se encontraron tres estudios clínicos controlados aleatorizados, dos de ellos con resultados en contra de la eliminación de las metilxantinas de la dieta, y un estudio positivo, sin embargo con importantes limitaciones metodológicas, por lo cual se concluye que no existe beneficio con una dieta libre de cafeína para mejorar la mastalgia.

• Se han estudiado también las técnicas de relajación como una alternativa de terapia no farmacológica, encontrando resultados prometedores, sin embargo los estudios encontrados en general son pequeños, con limitaciones importantes a nivel de su validez interna, y no permiten una recomendación fuerte al respecto.

Tamoxifeno: Como antiestrógeno, a dosis de 10-20 mg al día, ha mostrado eficacia en el tratamiento de la mastalgia, pero sus efectos adversos como el riesgo de eventos tromboembólicos, cáncer endometrial y la posibilidad de inducir tumores hepáticos ha recomendado relegarlo a una segunda línea. No aprobado por la FDA para esta indicación.Aceite de onagra o prímula (Oenothara biennis) (Evening primrose oil): Rico en EFA (72% de ácido linoleico y 7% de ácido gamma-linolénico) se ha utilizado en la mastalgia cíclica. Tiene la ventaja de ofrecer a la paciente un “producto natural”, pero su dosificación es de seis cápsulas al día, resulta costoso, y la evidencia disponible acerca de su efectividad en el manejo de la mastalgia es insuficiente para recomendarlo como primera línea de manejo. Recomendación Insuficiente.AINES Tópicos: Un pequeño estudio piloto demostró un importante potencial para el tratamiento efectivo de mastalgia cíclica y no cíclica utilizando anti-inflamatorios no esteroideos fuertes como el diclofenaco y el piroxicam en presentación tópica. Un estudio clínico prospectivo aleatorizado, controlado, ciego, de 108 pacientes demostró una mejoría significativa con el uso de diclofenaco en gel para el tratamiento de mastalgia cíclica y no cíclica, con mínimos efectos adversos. Aunque la evidencia no es muy fuerte, éste tipo de medicamentos podría ser una alternativa racional y práctica a los analgésicos sistémicos, para ser considerada como primera línea de tratamiento.

Tratamiento de la mastalgia no cíclica: No suele responder al tratamiento endocrino, pues generalmente se debe a procesos fibrorretráctiles o inflamatorios. Se han ensayando, con diferentes resultados en cada caso:

• AINE’s.
• Inyección local con anestésico local + corticoide.
• En casos de “trigger spot” no responsivos al tratamiento anterior puede plantearse la exéresis quirúrgica local (cuya histopatología no demuestra alteraciones).

Otros tratamientos:

• Vitamina A: evidencia insuficiente para realizar una recomendación.
• Vitamina E: Se han descrito algunos resultados con 600 UI al día de acetato de tocoferol sintético. Sin embargo tres estudios clínicos controlados aleatorizados muestran que la vitamina E no es mejor que el placebo para el tratamiento de la mastalgia. Por lo tanto no hay soporte por la evidencia para usarlo en el manejo de ésta condición.
• Hormona tiroidea: Resultados irregulares, salvo en hipotiroidismo.
• Tranquilizantes: Si se asocia un cuadro de ansiedad, pero deben darse con precaución para evitar secundariamente cuadros de galactorrea y tensión mamaria iatrógenicas.
• Isoflavonas: podría tener utilidad en el manejo de la mastalgia cíclica, sin embargo, hay evidencia insuficiente para recomendar su uso.
• Semilla de linaza: un estudio canadiense examinó los efectos de la linaza en forma dietaria para el manejo de la mastalgia cíclica severa. El estudio es aleatorizado, controlado, doble ciego, de 116 pacientes recibieron una dosis de 25 mg de semilla de linaza al día, con una importante mejoría de la mastodinia. Se necesitan estudios más grandes para poder hacer una recomendación de su uso en casos de mastalgia cíclica. Recomendación Insuficiente.
• Un último aspecto a considerar es el de la duración del tratamiento. Dada la historia natural del cuadro, parece sensato en las formas cíclicas recurrentes dar tratamientos limitados en el tiempo. Se recomienda un tratamiento continuo de tres meses o de seis (reevaluándolo a los tres) y luego discontinuo si se dan recaídas. En la postmenopausia los tratamientos deben ser más prolongados.

En conclusión, podemos decir que:La mastalgia rara vez es una manifestación de cáncer (5-7%), sin embargo esta consideración por parte de las pacientes es la principal razón por la cual la mayoría de las mujeres buscan evaluación médica y tratamiento sintomático.Después de un examen clínico completo, sin hallazgos positivos, la mayoría de las mujeres (85%) responden tan solo al re-aseguramiento por parte de su médico tratante de que no se trata de una patología maligna, con lo que tan sólo muy pocas pacientes (15%) van a necesitar de un tratamiento farmacológico o una intervención adicional.Inicialmente es importante tratar de clasificar el dolor mamario como mastalgia cíclica, no cíclica o dolor músculo-esquelético, con el fin de aproximarnos de una mejor manera a las posibilidades de tratamiento.En todos los casos la intervención de primera línea consiste en tranquilizar a la paciente, y reasegurarle que su síntoma no se debe a la presencia de una enfermedad neoplásica, así como recomendarle el uso de sujetadores cómodos y apropiados. Si el dolor persiste a pesar de estas medidas, se iniciaría con tratamiento farmacológico. Una posibilidad racional es el uso de anti-inflamatorios no esteroideos tópicos, que pueden utilizarse en todas las formas de mastalgia, con una buena efectividad, aunque la evidencia aún no sea contundente.De los estudios revisados concluímos que la terapia hormonal es la piedra angular en el manejo de la mastalgia; aunque la misma debe obtener una estricta vigilancia o seguimiento por los efectos secundarios que pueden presentarse.Danazol es el único medicamento aprobado por la FDA para éste fin, con un buen soporte en la literatura acerca de la efectividad de su uso, sin embargo con un importante y molesto perfil de efectos adversos lo que ha limitado su uso. Sin embargo, sus efectos indeseables se podrían limitar usando una dosis baja (100mg al día) y confinando el tratamiento a la fase lútea del ciclo menstrual.El tamoxifeno no ha sido aprobado para ésta indicación por la FDA, y al igual que la bromocriptina, su perfil indeseable de efectos adversos han relegado su uso solo a casos refractarios al manejo inicial. No hay recomendación suficiente para el uso de semillas de linaza, para el aceite de onagra, y aún se requieren más estudios clínicos con diseños metodológicos de calidad adecuada para determinar su verdadera utilidad en el manejo de la mastalgia. No hay buena evidencia para recomendar el uso de medicamentos como los diuréticos, la vitamina E, la vitamina B6 en el manejo de la mastodinia

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